The free trial of HTML reading is available now, welcome to use!
中国针灸 2019,39(05),477-481 DOI:10.13703/j.0255-2930.2019.05.005

不同频率电针预处理对混合痔外剥内扎术后肛门疼痛的影响

龙庆 李艳 李俊 闻永 何彬 李远志 岳朝驰 杜位良 万川

西南医科大学附属医院中医科 西南医科大学附属中医院皮肤科

Abstract:

目的:比较不同频率电针预处理对混合痔外剥内扎术后肛门疼痛的影响。方法:将120例行外剥内扎术的混合痔患者随机分为电针A组 (2 Hz/100 Hz疏密波) 、电针B组 (2 Hz连续波) 和电针C组 (100 Hz连续波) , 每组40例。3组均在术前30 min电针下髎、承山穴, 刺激强度以患者可耐受为度。比较3组患者术中追加麻醉药物例数;术后第4、12、24小时各时间点肛门疼痛视觉模拟评分 (VAS) 和肢体活动评分情况;术后24 h内最大VAS评分和口服氨酚双氢可待因的剂量。结果:电针A组、电针B组、电针C组术中追加麻醉药物例数分别为4、5、4例, 差异无统计学意义 (P>0.05) ;3组术后第4小时肛门疼痛VAS评分和肢体活动评分比较, 差异无统计学意义 (均P>0.05) , 在术后第12小时, 电针A、B两组VAS评分和肢体活动评分低于电针C组 (均P<0.05) , 在术后第24小时, 电针A组VAS评分和肢体活动评分低于电针B、C两组 (均P<0.05) ;术后24 h内最大VAS评分和口服氨酚双氢可待因的剂量比较, 电针A组低于电针B、C两组 (均P<0.05) 。结论:不同频率电针预处理均具有缓解混合痔外剥内扎术后肛门疼痛的作用, 但不同频率电针镇痛效果有所不同, 2 Hz/100 Hz疏密波的电针镇痛作用更佳, 优于2 Hz、100 Hz连续波。

About the author:龙庆, 主治医师。E-mail:longqing2010@126.com

Submission Date:2018-05-17

fund: 西南医科大学校级课题项目:090300030796;西南医科大学 (原泸州医学院) 附属医院课题项目:15097;

Effect of electroacupuncture preconditioning with different frequencies on anal pain after milligan-morgan hemorrhoidectomy

LONG Qing LI Yan LI Jun WEN Yong HE Bin LI Yuan-zhi YUE Chao-chi DU Wei-liang WAN Chuan

Department of TCM, Hospital Affiliated to Southwest Medical University Department of Dermatological, TCM Hospital Affiliated to Southwest Medical University

Abstract:

Objective To compare the effect of electroacupuncture preconditioning with different frequencies on anal pain after milligan-morgan hemorrhoidectomy. Methods A total of 120 patients with mixed hemorrhoids were randomly divided into an electroacupuncture group A (dilatational wave, 2 Hz/100 Hz in frequency) , an electroacupuncture group B (continuous wave, 2 Hz in frequency) and an electroacupuncture group C (continuous wave, 100 Hz in frequency) , 40 cases in each group. Electroacupuncture at Xialiao (BL 34) and Chengshan (BL 57) was applied with tolerant intensity for 30 min before operation in all groups. The number of additional anesthetic drugs in the 3 groups, the visual anal pain score (VAS) and limb activity score at 4, 12, and 24 h after operation, the maximum VAS score within24 h after surgery and oral dose of aminophenol dihydrocodeine were compared. Results The number of additional anesthetic drugs in the electroacupuncture group A, the electroacupuncture group B and the electroacupuncture group C were 4, 5, 4 respectively, and there was not statistically significant (P>0.05) . There was no significant difference in the anal pain VAS score and limb activity score at 4 h after operation among the 3 groups (P>0.05) , at the 12 h after operation, the VAS scores and limb activity scores in the electroacupunctures group A and B were lower than those in the electroacupuncture group C (P<0.05) , at 24 h after operation, the VAS score and limb activity score in the electroacupuncture group A were lower than those in the electroacupuncture group B and C (P<0.05) , the maximum VAS score within 24 h and oral dose of aminophenol dihydrocodeine within 24 h after operation in the electroacupuncture group A were lower than those in the electroacupuncture group B and C (P<0.05) . Conclusion Different frequency electroacupuncture preconditioning has the effect of alleviating anal pain after milligan-morgan hemorrhoidectomy. The analgesic effect of electroacupuncture with different frequencies is different. The electroacupuncture analgesic effect of2 Hz/100 Hz dilatational wave is better than 2 Hz and 100 Hz continuous waves.

Received: 2018-05-17

术后肛门疼痛是混合痔外剥内扎术后常见并发症之一, 不仅给患者带来极大的痛苦和心理压力, 而且影响术后切口的愈合。研究[1-2]表明, 电针具有术前镇静、减少术中麻醉药物用量、缓解术后疼痛、改善手术预后等诸多作用, 因其参数统一、操作方便、安全有效被广泛用于防治混合痔术后疼痛[3]。不同的电针刺激参数会对机体产生不同的效应, 电针频率作为电针的重要参数之一, 是影响电针疗效的重要因素[4], 该领域研究主要集中在实验研究, 临床研究相对较少。在临床操作中采用何种频率、波型的电针可以更好地缓解混合痔术后疼痛, 目前尚无统一标准。为了观察不同频率电针对混合痔术后肛门疼痛的影响, 探寻最佳的电针刺激参数以达到理想的镇痛效果, 笔者2017年6月至2018年2月采用不同频率的连续波或疏密波电针防治混合痔术后疼痛120例, 并进行了对照研究, 现将结果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

120例病例均为于西南医科大学附属医院中医科就诊, 并经诊断为混合痔并行外剥内扎术的患者, 本研究经西南医科大学附属医院伦理委员会批准 (临床研究号:K 2017088) 。采用SPSS 17.0统计软件设计研究, 采用第三者计算机加密的隐藏分组, 按就诊顺序, 将纳入患者随机分为电针A组、电针B组和电针C组, 每组40例。其中, 电针A组年龄最小18岁、最大65岁, 病程最短1年、最长28年;电针B组年龄最小19岁、最大65岁, 病程最短1年、最长30年;电针C组年龄最小19岁、最大64岁, 病程最短2年、最长25年。各组患者性别、年龄、病程、痔核数、手术时间等一般资料比较, 差异无统计学意义 (均P>0.05) , 具有可比性, 见表1。

1.2 诊断标准

符合《中医肛肠科常见病诊疗指南》[5]中混合痔的诊断标准: (1) 内痔:主要临床表现是出血和脱出, 可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。根据内痔的症状, 其严重程度分为4度。Ⅰ度:便时带血、滴血, 便后出血可自行停止, 无痔脱出;Ⅱ度:常有便血, 排便时有痔脱出, 便后可自行还纳;Ⅲ度:可有便血, 排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出, 需用手还纳;Ⅳ度:可有便血, 痔持续脱出或还纳后易脱出。 (2) 外痔:主要临床表现为肛门部软组织团块, 有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感, 如发生血栓及炎性反应可有疼痛。 (3) 混合痔:主要临床表现为内痔和外痔的症状同时存在, 严重时表现为环状痔脱出。

1.3 纳入标准

符合混合痔的诊断标准;年龄18~65岁;有手术适应证, 无手术禁忌证;在腰俞穴麻醉下行外剥内扎术者;自愿参加本试验且签署知情同意书者。

1.4 排除标准

合并肛周脓肿、肛瘘、直肠脱垂、炎性肠病、肠结核等其他肛肠疾病者;合并严重心脑血管病、肝肾功能损害、血液系统疾病、精神病及肿瘤等不能耐受手术者;孕妇或哺乳期妇女;拒绝电针治疗或有晕针病史者。

2 治疗方法

2.1 基础治疗

所有患者入院后进行术前宣教, 完善术前相关检查, 术前4 h予0.1%~0.2%肥皂水约500 mL灌肠。所有患者均采用腰俞穴麻醉, 麻醉药物为2%利多卡因10 mL+0.5%罗哌卡因5 mL+0.9%氯化钠溶液5 mL, 共20 mL。若麻醉后患者疼痛明显或肛门括约肌肌松较差, 则行肛周局部浸润麻醉, 追加1%利多卡因, 最大剂量不超过20 mL。麻醉后均行外剥内扎术, 手术均由工作经验丰富的高级职称医师操作。所有患者正常饮食, 围手术期用抗生素 (注射用头孢呋辛钠1.5 g, 每天2次, 静脉滴注) 预防感染48 h, 术后用止血药氨甲环酸注射液0.5 g, 每日2次, 静脉滴注3 d, 术后第2天便后予温盐水 (温度约37℃) 坐浴15 min, 每日肛周换药1次等对症治疗。

表1 各组混合痔外剥内扎术患者一般资料比较    Download the original table.

表1 各组混合痔外剥内扎术患者一般资料比较

2.2 电针A组

术前30 min选取频率为2 Hz/100 Hz疏密波电针下髎、承山穴。操作:嘱患者俯卧位, 暴露骶尾部及双下肢, 选用0.25 mm×50 mm一次性无菌针灸针, 局部皮肤常规消毒, 下髎穴斜刺入第4骶后孔, 针尖朝内侧、大腿根部方向进针约40 mm, 承山穴直刺进针约40 mm, 均行平补平泻捻转法, 得气后留针。左右两侧下髎、承山穴针柄分别连接KWD-808Ⅰ脉冲针灸治疗仪 (常州英迪电子医疗器械有限公司生产, 批号:2161146) 导线的正负极, 选取频率为2 Hz/100 Hz疏密波给予电刺激, 调整电流强度至肌肉有规律收缩、以患者可耐受为度。留针30 min。电针取穴、操作均由针灸专科医师进行操作完成。

2.3 电针B组

术前30 min选取频率为2 Hz连续波, 刺激量以患者可耐受为度。电针取穴、操作、治疗时间同电针A组。

2.4 电针C组

术前30 min选取频率为100 Hz连续波, 刺激量以患者可耐受为度。电针取穴、操作、治疗时间同电针A组。

3 疗效观察

3.1 观察指标

(1) 术中因疼痛追加麻醉药物的例数:由手术室护士在手术过程中对3组患者术中是否因疼痛追加麻醉药物情况进行记录。

(2) 术后第4、12、24小时各时间点肛门疼痛视觉模拟评分 (VAS) 及术后24 h内最大VAS评分:疼痛疗效判定采用患者的主观评估, 采用1条10 cm长的标尺, 两端标明分数, 0分代表完全无痛, 10分代表疼痛最剧烈, 由患者在尺上标出自己疼痛的相应位置, 然后量出疼痛强度的数值或评分。

(3) 术后第4、12、24小时各时间点肢体活动评分[6]情况:可自由活动为0分;走动缓慢, 姿势僵硬但无需搀扶为2分;走动迟缓, 姿势僵硬需借助外界搀扶为4分;无法走动, 仅可在床上移动为6分;不愿活动肢体, 保持固定姿势为8分。

(4) 术后24 h内口服氨酚双氢可待因的剂量:由住院总医师查看患者医嘱记录中术后24 h内口服氨酚双氢可待因的剂量 (片数) 。

3.2 统计学处理

采用SPSS 17.0统计软件进行资料统计学处理, 计量资料采用均数±标准差表示, 组间方差齐时采用t检验, 方差不齐时采用t′检验, 组内比较采用配对样本t检验;计数资料采用检验, 等级资料比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

3.3 治疗结果

(1) 各组患者术中因疼痛而追加麻醉药物的例数比较

电针A组术中因疼痛追加麻醉药物的例数为4例, 电针B组为5例, 电针C组为4例, 3组之间比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。

(2) 各组患者术后各时间点肛门疼痛VAS评分比较

在术后第4小时, 3组间肛门疼痛VAS评分比较差异无统计学意义 (P>0.05) ;在术后第12小时, 电针A、B两组VAS评分低于电针C组 (均P<0.05) ;在术后第24小时, 电针A组VAS评分低于电针B、C两组 (均P<0.05) 。说明2 Hz/100 Hz疏密波电针在减轻患者术后疼痛方面优于2 Hz连续波及100 Hz连续波电针。见表2。

表2 各组混合痔外剥内扎术患者术后各时间点肛门疼痛VAS评分比较    Download the original table.

表2 各组混合痔外剥内扎术患者术后各时间点肛门疼痛VAS评分比较

注:与电针B组比较, 1) P<0.05;与电针C组比较, 2) P<0.05。

(3) 各组患者术后各时间点肢体活动评分情况比较

在术后第4小时, 3组间肢体活动评分比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 在术后第12小时, 电针A、B两组肢体活动评分低于电针C组 (均P<0.05) ;在术后第24小时, 电针A组肢体活动评分低于电针B、C两组 (均P<0.05) 。说明2 Hz/100 Hz疏密波电针在改善患者术后肢体活动方面优于2 Hz连续波及100 Hz连续波电针。见表3。

(4) 各组患者术后24 h内最大VAS评分比较

在术后24 h内最大VAS评分方面, 电针A组低于电针B、C两组 (均P<0.05) , 说明2 Hz/100 Hz疏密波电针在减轻患者术后疼痛方面优于2 Hz连续波及100 Hz连续波电针。见表4。

表3 各组混合痔外剥内扎术患者术后各时间点肢体活动评分比较    Download the original table.

表3 各组混合痔外剥内扎术患者术后各时间点肢体活动评分比较

注:与电针B组比较, 1) P<0.05;与电针C组比较, 2) P<0.05。

表4 各组混合痔外剥内扎术患者术后24 h内最大VAS评分比较    Download the original table.

表4 各组混合痔外剥内扎术患者术后24 h内最大VAS评分比较

注:与电针B组比较, 1) P<0.05;与电针C组比较, 2) P<0.05。

(5) 各组患者术后24 h口服氨酚双氢可待因的剂量比较

在术后24 h内口服氨酚双氢可待因的剂量方面比较, 电针A组低于电针B、C两组 (均P<0.05) , 说明2 Hz/100 Hz疏密波电针能更有效地减轻患者术后疼痛, 减少患者术后口服止痛药的剂量。见表5。

表5 各组混合痔外剥内扎术术后24 h口服氨酚双氢可待因的剂量比较    Download the original table.

表5 各组混合痔外剥内扎术术后24 h口服氨酚双氢可待因的剂量比较

注:与电针B组比较, 1) P<0.05;与电针C组比较, 2) P<0.05。

4 讨论

痔是肛肠科常见病及多发病, 最新中国肛肠疾病流行病学调查[7]结果显示, 肛肠疾病患病率为50.1%, 其中有痔疮症状的患者高达98.09%。外剥内扎术是目前治疗内外痔应用最广的经典术式, 但术后疼痛是外剥内扎术后的常见并发症之一, 是临床上比较棘手的问题, 成为很多患者畏惧就医或手术的主要原因。疼痛不仅可诱发术后切口水肿、尿潴留、便秘等并发症, 而且易导致患者情绪波动, 引起一系列生理心理应激反应, 从而影响切口恢复[8-9]。目前临床上治疗混合痔术后疼痛的方法较多, 但存在不良反应大、易成瘾等缺点。电针是将针刺入腧穴得气后, 在针具上通以接近人体生物电的微量电流, 利用针和电两种刺激相结合, 以防治疾病的一种方法, 电针能准确、客观地控制刺激量, 不仅节省人力, 无需手法行针, 同时可以提高临床疗效[10], 现已广泛用于防治混合痔术后疼痛等。

肛门在中医学中称为“魄门”“篡”等, 为“五脏使”, 与足太阳膀胱经密切相关, 如《灵枢·经别》记载:“足太阳之正, 别入于腘中, 其一道下尻五寸, 别入于肛”。内外痔患者术后疼痛多因手术创伤直接损伤络脉、经脉, 或创口部位热毒内壅, 使局部气血运行不畅, 不通则痛;或者气血不通不能濡养经脉, 不荣则痛。下髎穴出自《针灸甲乙经》, 属足太阳膀胱经, 在骶部, 当中髎下内方, 第4骶后孔中, 其下有第4骶神经后支和臀下动、静脉分支。电针下髎穴可以使针感放射至肛门, 通过兴奋神经, 调节盆底肌群的运动和肌力, 起到疏通气机、通络止痛的作用[11]。承山亦属足太阳膀胱经穴, 位于小腿后侧正中, 穴区分布有腓肠内侧皮神经, 深层为腓神经, 为治疗痔病的要穴[12], 如《扁鹊神应针灸玉龙经》记载:“九般痔疾最伤人, 穴在承山妙如神, 纵饶大痛呻吟者, 一刺长强绝病根”;《肘后歌》记载:“五痔原因热血作, 承山须下病无踪”。笔者根据前期的临床经验[13], 在本研究中选用电针下髎、承山二穴配伍防治内外痔术后肛门疼痛, 主要基于以下两点: (1) 下髎与承山配伍是典型的远近配穴处方, 下髎在近, 承山在远, 但二穴同属足太阳膀胱经, 均“别入于肛”“经之所过, 病之所及”, 电针刺激“气至病所”, 改善肛周局部气血运行, 调和气血, 共奏行气通络止痛之功; (2) 两穴取穴相对方便、易被患者接受。

电针频率不同产生的临床疗效也不同。连续波是按一定频率连续发出的脉冲波, 由于波形单一、固定, 机体容易产生耐受, 从而影响疗效。疏密波是疏波、密波交替出现的一种波型, 弥补了连续波易耐受、疲劳的缺点, 输出过程中肌肉随交替的电流舒缩, 治疗时兴奋效应占优势, 能增强组织代谢, 促进血液循环, 改善组织营养, 还能促进水肿的消退。不同频率的电针均可产生镇痛作用, 但其由不同的中枢部位介导, 下丘脑弓状核是介导低频电针镇痛的关键部位, 脑桥的臂旁核是介导高频电针镇痛的重要部位[14]。不同频率的电针可引起中枢不同种类的神经肽释放, 产生不同的生理作用和治疗效果, 电针频率对针刺效果的影响报道不一[15-17], 有学者研究认为低频电针优于高频电针, 但也有人持相反意见。

本研究结果显示, 在术中追加麻醉药物例数、术后第4小时肛门疼痛VAS评分和肢体活动评分比较, 3组间差异无统计学意义, 说明在术前进行电针干预后早期即术中到术后4 h内, 无论是低频、高频连续波或疏密波电针刺激在镇痛方面, 其疗效相当;在术后第12小时, 电针A、B两组的肛门疼痛VAS评分和肢体活动评分低于电针C组, 差异有统计学意义, 说明低频2 Hz连续波电针及2 Hz/100 Hz疏密波电针镇痛作用优于高频100 Hz连续波电针, 可能是2 Hz连续波电针刺激因刺激量较小, 在短时间内机体还未产生耐受、疲劳, 持续的低频电针刺激可产生累加作用, 而连续波高频100 Hz电针刺激因刺激量较大, 机体易耐受及疲劳, 产生“针刺耐受”现象, 其镇痛作用逐渐减弱;在术后第24小时, 电针A组肛门疼痛VAS评分和肢体活动评分低于电针B、C两组, 差异有统计学意义, 说明随着时间推移, 无论是低频还是高频连续波电针因其波形单一, 机体已经产生耐受、疲劳, 镇痛作用减弱, 疏密波电针刺激镇痛优势逐渐显现, 弥补了连续波易耐受的缺点, 发挥持久镇痛作用。术后24 h内最大VAS评分和术后24 h内口服氨酚双氢可待因的剂量比较, 电针A组低于电针B、C两组, 差异有统计学意义, 均提示2 Hz/100 Hz疏密波电针镇痛作用优于低频或高频连续波电针组。孙瑞卿等[18]研究表明, 2 Hz和100 Hz电针均能减轻痛觉超敏, 两种频率电针均能减轻冷诱发的持续性疼痛, 但2 Hz持续的时间长, 低频 (2 Hz) 电针的镇痛效果优于高频 (100 Hz) 电针。韩济生[19]研究也表明, 2 Hz电针可抑制痛敏和超敏, 多次刺激其疗效发生累加作用, 而100 Hz电针治疗效果差, 而且不易产生累加作用, 2 Hz电针引起脑啡肽、内啡肽和内吗啡肽释放, 100 Hz电针引起强啡肽释放, 而2 Hz/100 Hz的疏密波则引起4种阿片肽的同时释放。马文等[20]研究表明, 不同频率电针可减轻围手术期应激反应, 但2 Hz/100 Hz疏密波比连续波能减少机体对电刺激的耐受, 是比较理想的电针参数。

综上所述, 不同频率电针均能减轻内外痔外剥内扎术后肛门疼痛, 但2 Hz/100 Hz疏密波电针镇痛作用更佳, 是比较理想的镇痛刺激方法。本研究样本量较小, 下一步将扩大样本量, 进行多中心临床研究, 进一步验证不同频率电针刺激对混合痔术后镇痛作用的影响。

References

[1]李少源, 翟煦, 荣培晶, 等.电针耳甲区对2型糖尿病大鼠痛觉障碍及抑郁症状的影响[J].中医杂志, 2014, 55 (2) :148-152.

[2]周民涛, 李毓, 韩学昌, 等.电针对胸科手术后镇痛的临床研究[J].中国针灸, 2017, 37 (7) :705-709.

[3]宋扬, 徐天舒, 钱海华.电针大肠俞、承山、二白穴对混合痔术后并发症的疗效观察[J].针刺研究, 2017, 42 (6) :533-536.

[4]朱丹, 白洁静, 张晓庆, 等.电针参数定量化的研究进展[J].中国针灸, 2015, 35 (5) :525-527.

[5]中华中医药学会.中医肛肠科常见病诊疗指南[M].北京:中国中医药出版社, 2012:1-4.

[6]李仲廉.临床疼痛治疗学 (修订版) [M].天津:天津科学技术出版社, 1999:263.

[7]张浩臣, 王丽.最新中国肛肠疾病流行病学调查结果在京发布[J].中国医药导报, 2015, 12 (27) :169.

[8]鲍云生, 金玉贵, 何琪.中西医结合治疗混合痔术后疼痛疗效观察[J].新中医, 2016, 48 (10) :80-82.

[9]霍巨, 刘丽辉.中药熏洗坐浴治疗湿热下注型混合痔术后并发症临床研究[J].辽宁中医杂志, 2015, 42 (5) :1010-1012.

[10]石学敏.针灸学[M].北京:中国中医药出版社, 2002:171.

[11]杨士伟, 辛学知, 刘钧宁, 等.电针八髎穴治疗盆底痉挛综合征疗效观察[J].中国针灸, 2014, 34 (9) :869-872.

[12]孙平良, 杨伟, 张磊昌.电针承山穴治疗混合痔术后疼痛疗效对比观察[J].中国针灸, 2011, 31 (5) :413-415.

[13]龙庆, 李艳, 李俊, 等.针刺下髎、长强穴治疗混合痔PPH术后肛门坠胀临床观察[J].中国针灸, 2016, 36 (6) :603-606.

[14]顾陈怿, 胡军, 蔡云彪.电针刺激参数的的研究进展[J].中国针灸, 2003, 23 (8) :489.

[15]庄晟坚, 龚杰, 周杰, 等.不同电针刺激参数对镇痛效应的实验研究进展[J].浙江中医药大学学报, 2015, 39 (12) :913-917.

[16]周杰, 陈贞羽, 龚杰, 等.不同参数组合电针对炎性痛模型大鼠镇痛效果及炎症因子的影响[J].新中医, 2018, 50 (2) :1-5.

[17]赵天易, 席强, 郭义.电针治疗手术后疼痛刺激参数的研究现状和分析[J].上海针灸杂志, 2015, 34 (5) :464-467.

[18]孙瑞卿, 王贺春, 王韵, 等.不同频率的电针对大鼠神经源性痛的治疗作用[J].中国应用生理学杂志, 2002, 18 (12) :128-131.

[19]韩济生.针刺镇痛频率特异性的进一步证明[J].针刺研究, 2001, 26 (3) :224.

[20]马文, 朱余明, 周红, 等.针药复合麻醉中不同频率电针对肺切除患者应激反应的保护作用[J].中国针灸, 2011, 31 (11) :1020-1024.